טופס הפניה – ד"ר מורן הרציאנו

אל ד"ר הרציאנו מורן.

מורן שלום.

אני מפנה את מר/גב'

טלפון

סימון שיניים (FDI) לחץ/י על שן כדי לסמן. לחיצה נוספת מבטלת.

upper right

upper left

lower right

lower left

לצורך (נא לסמן V לכל המבוקש)

התיעצות טיפול שורש טיפול שורש חוזר (חידוש ט"ש) טיפול שורש כירורגי (אפיסקטומי)

בנוסף מצורפים צילומים (עד 5, לא חובה)

צילום #1

צילום #2

צילום #3

צילום #4

צילום #5

הערות נוספות

תאריך

מאת ד"ר

טלפון